骨折リスク50％減少の真実｜ビスホスホネート製剤の効果と副作用

ビスホスホネート製剤の臨床試験から考える、薬の効果と患者への説明

骨粗鬆症の治療に使用されるビスホスホネート製剤（BP製剤）は、骨折を予防する薬として広く使用されています。その効果について「骨折リスクを約50％減少させる」という説明を目にすることがあります。

50％という数字を聞けば、多くの患者さんは「薬を飲めば骨折する可能性が半分になるのだから、非常に効果の高い薬なのだろう」と考えるでしょう。確かに、この説明は統計学的に間違いではありません。

しかし、私は歯科医師として、その50％という数字が実際に何を意味しているのか、患者さんに十分説明されているのだろうかという疑問を持っています。

約2,000人を対象とした臨床試験の結果

ビスホスホネート製剤の一つ、アレンドロン酸の効果を検証した有名な臨床試験に、Fracture Intervention Trial（FIT試験）があります。1996年に医学誌『The Lancet』に報告された研究です。

この研究では、すでに椎体骨折のある女性2,027人を対象に、アレンドロン酸を投与する群と、薬効成分のないプラセボを投与する群に分け、約3年間にわたって骨折の発生を比較しました。

その結果、大腿骨近位部骨折について次の数字が報告されています。

薬を使用しなかった群では約2.2％、使用した群では約1.1％の患者さんに大腿骨近位部骨折が発生しました。つまり、骨折発生率は2.2％から1.1％に低下し、相対的には約50％減少したのです。

これは薬の効果を示す重要な結果です。しかし、別の見方もできます。

約1,000人に3年間投与して、骨折を防げたのは約11人

同じ試験結果を、患者さんの人数で考えてみましょう。薬を使用しなかった約1,000人のうち、骨折したのは22人でした。一方、薬を使用した約1,000人では11人でした。両群の差は約11人です。

約1,000人に3年間薬を投与することで、薬を投与しなかった場合と比較して、大腿骨近位部骨折を約11人分減らしたという結果なのです。

逆にいえば、大腿骨近位部骨折という評価項目に限れば、約1,000人のうち約989人については、投薬によって骨折を防げたという追加的利益を統計上確認できない計算になります。ただし、この989人が「薬の利益を全く受けなかった」と個人単位で断定できるわけではありません。誰が薬によって骨折を免れたかを特定することはできないからです。

この二つは同じ結果を説明しています。しかし、患者さんが受ける印象は大きく異なるのではないでしょうか。

相対リスクと絶対リスクの違い

医学論文では、薬の効果を示すために相対リスク減少率（RRR）がよく使用されます。今回の試験では約50％です。しかし、実際に骨折する患者さんの割合がどれだけ減ったのかを示す絶対リスク減少率（ARR）は、約1.1ポイントです。

さらに、1人の大腿骨近位部骨折を予防するために何人へ投薬する必要があるのかを示す治療必要数（NNT）は、約91人となります。つまり、約91人に3年間投与することで、平均的に1人の大腿骨近位部骨折を防ぐ計算です。

私は、薬の効果を説明する際には、このような絶対リスクや治療必要数も患者さんに伝えるべきだと考えます。相対リスク減少率だけでは、薬による利益の実際の大きさが十分に伝わらないからです。

ただし、薬に効果がないという意味ではありません

ここで誤解していただきたくないことがあります。今回紹介した11人という差は、あくまで大腿骨近位部骨折に限った数字です。

同じFIT試験では、新たな椎体骨折の発生率が15.0％から7.9％に減少し、症状を伴う骨折全体についても18.1％から13.8％に減少しています。したがって、ビスホスホネート製剤の効果を「約1,000人のうち11人にしかない」と結論づけることは正確ではありません。

また、すでに骨折したことがある患者さんや、骨折リスクが非常に高い患者さんでは、薬による利益が大きくなることがあります。今回のFIT試験も、すでに椎体骨折のある女性を対象とした試験であり、骨密度が少し低下しただけのすべての人に、同じ数字が当てはまるわけではありません。

問題は、薬に効果があるかないかではなく、患者さん一人ひとりにとって、どれほどの利益が期待できるのかということです。

歯科医師がこの問題に関心を持つ理由

ビスホスホネート製剤は、薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）という副作用との関連が知られています。顎骨壊死は頻繁に起こる副作用ではありません。

骨粗鬆症の治療（経口薬）においては約1,000人〜10,000人に1人（0.01%〜0.1%）という非常に低い確率です。

しかし、発症すると治療が難しく、患者の食生活や生活の質に悪い影響を与えます。

歯周病や根尖病変などの感染源が存在する場合には、特に注意が必要です。そのため、骨粗鬆症治療薬を開始する際、整形外科医には投薬前の歯科受診を促し、口腔衛生状態の評価や感染源の治療（抜歯など）を歯科と連携して行うことが強く推奨されています。

しかし、整形外科医は患者に副作用の説明はせずに「骨を丈夫にする薬を飲み始めるので、歯科医院で伝えてください」という簡単な説明されるパターンもあります。また、口腔内状態には一切触れずに投薬が開始されるパターンもあります。重大な副作用を起こす可能性のある薬を飲むことや、なぜ歯科医院への連絡が必要なのかを患者が理解していないとすれば、十分な説明とはいえないのと思います。今日、この記事を見つけた人は運が良いです。

患者は、薬による骨折予防効果だけでなく、顎骨壊死を含む副作用の可能性も知る必要があります。もちろん、顎骨壊死のリスクだけを理由に、必要な骨粗鬆症治療を避けるべきではありません。骨折によって生活の自立が損なわれる危険性も、十分に考慮する必要があります。

薬を飲むかどうかを決めるのは患者さん自身

医師が薬を処方する際、患者さんに伝えるべきことは「この薬は骨折リスクを50％減らします」という説明だけではないはずです。

実際には何人中何人の骨折を防げるのか。自分自身の骨折リスクはどの程度なのか。薬を使用した場合、どのような副作用があり、どの程度の頻度で発生するのか。薬を使用しない場合には、どのような危険があるのか。

こうした情報を理解したうえで、患者さんが治療を選択できることが重要です。

「50％も効果がある」という説明と、「約91人に3年間投与して1人の大腿骨近位部骨折を防ぐ」という説明では、患者さんの判断が変わる可能性があります。

どちらも事実であるならば、両方を説明することが医療者の誠実な姿勢ではないでしょうか。

私は、薬の効果を否定したいわけではありません。薬の利益を大きく見せる数字だけではなく、その数字の意味と副作用についても正確に説明し、患者さん自身が納得して治療を受けられる医療であってほしいと考えています。

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